kinesiopiste.fi

Active Release Techniques^®

Täsmähoitoa pehmytkudoksille

Active Release Techniques^® (ART^®) on manuaalisen terapian hoitotekniikka, jossa pehmytkudoksia (lihakset, jänteet, nivelsiteet, kalvorakenteet ja hermot) käsitellään liikkeen kanssa. ART-hoitotekniikan on kehittänyt amerikkalainen kiropraktikko, Michael Leahy, 80-luvun puolessa välissä. Yli 500 hoitotekniikan pääideana on normalisoida kudoksen arpeutunut olomuoto ja palauttaa tämän vapaa liike.

PEHMYTKUDOSVAURIO JA SEURAUKSET

Pehmytkudosvauriot voidaan jakaa seuraavasti:

• Akuutti vamma (revähtymä, nyrjähdys, iskuvamma, leikkaus)
• Toistuvat pienet vammat (mikrotraumat)
• Hapen puute

Akuuttia pehmytkudosvauriota seuraa paranemisprosessi, joka käsittää tulehdusvaiheen (1—5 päivää), fibroblastivaiheen (14—21 päivää) ja uudelleenjärjestelyvaiheen (6—12 kk). Pehmytkudosvaurion korjaantumiseen liittyy aina arven muodostus. Vaurion sijainti, tyyppi, laajuus ja kuntoutuksen toteutus määräävät pitkälti sen vaikeuttaako arpikudos liikuntaelimistön toimintaa. Esim. pienissä vammoissa, asianmukaisen kuntoutuksen avulla, arpi voi korvautua alkuperäisellä kudoksella eikä aiheuta myöhemmin ongelmia. Mikäli vammaa ei hoideta kunnolla, alkaa kumulatiivinen vammasykli ja tilanteen kroonistuminen. Pehmytkudosvamma voi syntyä myös toistuvista mikrovammoista, jotka ovat nimensä mukaisesti useiden pienten vammojen aiheuttamia vaurioita, jotka pitkällä tähtäimellä johtavat arven muodostukseen. Taustalla on usein lihaskireyttä ja tästä aiheutuvaa kudosten painautumista toisiaan vasten. Seuraavan kaavan avulla voidaan karkeasti ennustaa toistuvien mikrovammojen syntymisen todennäköisyyttä. Toistuvien mikrovammojen syntyyn vaikuttaa myös muita tekijöitä (esim. tupakointi), mutta niiden vaikutus on ennustettavissa.

Myös hapenpuute voi aiheuttaa pehmytkudoksiin ongelmia. Pitkään jatkunut staattinen lihastyö ja syntynyt lihaskireys heikentävät verenkiertoa, jolloin kudoksen hapensaanti rajoittuu. Tämä aiheuttaa biokemiallisia muutoksia, kuten alpha-1 prokollageenin (kollageenin esiaste) mRNA:n lisääntymisen johtaen sidekudoksistumiseen (fibroosiin) ja kiinnikkeiden muodostumiseen kudoksiin ja kudosten välille. Nämä heikentävät yhä enemmän kudosten toimintaa aiheuttaen tulehdusta, turvotusta ja edelleen lisää arpea ja kiinnikkeitä. Syklin on taipumus toistaa itseään, ellei sitä katkaista.

Liikkuminen edellyttää eri kerroksissa olevien lihasten, hermojen ja verisuonten keskinäistä liikettä, joka saattaa estyä pehmytkudosvaurion paranemisprosessissa syntyneen arpikudoksen seurauksena. Arpi voi vaikuttaa suoraan kudoksen toimintaan, kuten heikentää verenkiertoa ja aiheuttaa turvotusta painaessaan suonia. Muita arven aiheuttamia ongelmia ovat kipu sekä heikentyneet liikkuvuus, voima ja koordinaatio.

Pehmytkudosvauriota seuraavan kuntoutuksen kivijalan muodostaa harjoittelu, joka sisältää nousujohteisesti liikettä, venyttelyä ja lihasvoimaharjoituksia. Vamman tyypistä, laajuudesta, sijainnista ja kuntoutuksesta riippuen lopputuloksena ei kuitenkaan aina saavuteta pehmytkudoksen normaalia toimintaa, vaan lisäapuja tarvitaan. Kun ongelmana ovat arpikudos ja kiinnikkeet, hyviä, nopeita ja pitkälle kantavia tuloksia voidaan saada rikkomalla ne ART:n avulla.

ART-HOITO KÄYTÄNNÖSSÄ

ART-kokonaisuus käsittää hoidon lisäksi diagnosoinnin, jossa terapeutti arvioi vamman luonteen, vaurioituneet kudokset ja aiheutuneen syndrooman. Arvion kohteena ovat myös kudoksen olomuoto, kireys, liike ja toiminta. Terapeutti voi esim. suorittaa nivelen liikkeen ja arvioida samalla pehmytkudosten suhteellista liikettä. Apuna käytetään myös oppikirjassa esiintyviä kipupiirroksia, joiden perusteella voidaan valita käytettävät hoitotekniikat.

Liikkeen ja käsittelyn yhdistelmässä ei sinänsä ole mitään uutta, mutta ART on erityisen tarkka hoitotekniikka, jossa jokainen rakenne (lihakset, jänteet, nivelsiteet, kalvorakenteet, hermot) käsitellään mahdollisimman yksilöidysti huomioimalla juuri hoidettavaan rakenteeseen parhaiten soveltuva ote ja nivelten liike.

Käytännössä esim. lihaksia hoidettaessa lihas asetetaan lyhentyneeseen asentoon, otetaan tensio ja viedään lihas venyneeseen asentoon. Useimmissa ART-tekniikoissa tensio suoritetaan verenkierron suuntaisesti, mutta tensio voi olla myös vastakkainen. Suunta voi myös vaihtua liikkeen aikana ja joissain tekniikoissa kudoksen käyttäytyminen määrää tension suunnan.
ART on potilasturvallinen hoitomuoto, jossa niveliä ei manipuloida (”niksautella”). Varsinkin ensimmäisellä kerralla potilas voi tuntea lähinnä ”hyvää kipua”.

ART ei ole vain määrätyn tekniikan suorittamista. Diagnostiikka ja hoito perustuvat suurelta osin terapeutin ”antennin” eli sormen aistimaan tuntoon. Koulutusta ja työkokemusta omaava ART-terapeutti kykenee ottamaan oikean määrän oikean syvyistä ja oikean suuntaista tensiota ja säätelemään sitä liikkeen aikana kudosten käyttäytymisen vaatimalla tavalla. Omalla kohdallani oppimisprosessi on hyvässä vauhdissa, mutta kalkkiviivoja ei vielä näy.

ESIMERKKEJÄ ART HOITOIDEASTA KUDOSTASOLLA

LIHAKSET

Lihas koostuu hermoista, veri- ja imusuonista, supistuvista osista ja lihaskalvoista. Lihakset voivat kiristyä useista eri syistä. Päätetyöskentelyn ja hektisen työrytmin aikakaudella useat työperäiset lihaskireydet ovat peräisin staattisesta lihastyöstä ja asentoa ylläpitävien lihasten heikkoudesta, jolloin fysioterapeuttisen hoidon kannalta avainasemassa ovat toistoja sisältävä liikeharjoittelu ja oikein kohdistettu voimaharjoittelu, venyttelyä ja ergonomiaa unohtamatta. Mikäli lihaskireys on jatkunut pitkään, alkaa olla aika harkita ART:n mukaan ottamista harjoittelun tueksi. Lihaskireyden hoitaminen on tärkeää, sillä kireys johtaa herkästi jänteen ongelmiin jatkuvan vedon ja verenkiertoa heikentävän vaikutuksen vuoksi. Myös jänteen ja lihaksen välissä olevaan limapussiin ja hermoihin kohdistuva kuormitus kasvaa. Lihaskireys saattaa heikentää nivelen liikkuvuutta, joka johtaa nivelongelmiin ja väärään liikemalliin. Arpeutunut lihas heikentää myös voimaa ja koordinaatiota sekä altistaa repeämille.

ART:n tavoitteena on rikkoa lihaksessa olevaa arpea, jolloin lihaksen olomuoto muistuttaa enemmän kuminauhaa kuin köyttä. ART-tekniikoilla on mahdollista käsitellä tehokkaasti myös syvemmällä olevia, fysioterapeuttisesti usein tärkeitä lihaksia, joiden arpea rikkova hoito on vaikeaa ilman nivelen liikettä. Esimerkkeinä selän syvä kiertäjälihas (rotatores), lanne-suoliluulihas (psoas major), päärynänmuotoinen lihas (piriformis), pieni rintalihas (pectoralis minor) ja lavanaluslihas (subscapularis). ART sisältää varsin laajan valikoiman hoidettavia kohteita, joihin sisältyy tutumpien lisäksi myös harvemmin kuvattuja lihaksia, esim. medial ptherygoid suussa ja omohyoid ja digastric kaulalla. Käsittely voidaan kohdistaa lihaksiin, joiden tehokas omatoiminen venyttely on käytännössä mahdotonta, kuten säären ulkosivulla oleviin peroneus lihaksiin. Osa tekniikoista keskittyy erityisesti lihasten keskinäisen liikkeen palauttamiseen.

FASKIA

Kalvo eli faskia ei ole vain tärkeä osa lihaskudosta, vaan muitakin rakenteita, ympäröiden näitä ja luoden myös yhteyden toistensa välille. Arpeutunut ja kiinnikkeinen faskia saattaa aiheuttaa kipua, heikentää liikkuvuutta, lihasvoimaa ja koordinaatiota.

Lihasten, hermojen, verisuonten jne. päällä oleva faskia muodostaa kitkaa vähentävän elementin ympärillä olevan rakenteen suhteen, mikä on yksi faskian tehtävistä. Tervettä ja arpeutunutta faskiaa voisi verrata hiekkapaperin tasaiseen ja karheaan puoleen. Tietyissä liikkeissä lihaksilta vaaditaan suhteellista keskinäistä liikettä, joissa lihasten tulee liikkua toisiinsa nähden vapaasti eri suuntiin. Tämä liike voi estyä kiinnikkeiden vuoksi, mutta saattaa palautua ART-hoidolla. Esim. juostessa, kun polvi ja lonkka koukistuvat, nelipäisen reisilihaksen päällimmäinen osa (rectus femoris) liukuu normaalisti ylöspäin suhteessa alla olevaan lihakseen (vastus intermedius). Tässä esimerkissä kyseisen liikkeen puuttuessa ongelma ei yleensä ilmene kipuna, vaan lihastoiminnan heikentymisenä, eli vauhdin hidastumisena.

Faskiayhteyksien vuoksi ART-protokolla sisältää hoidettavan pääkohteen lisäksi myös naapurirakenteisiin kohdistuvia hoitotekniikoita, lihastoimintaketjuja mukaillen. Esim. polvitaivelihas, kaksoiskantalihas, leveä kantalihas ja polven sivuside kiinnittyvät kaikki polven ulkosivulla olevaan faskiaan, joka puolestaan liittyy uloimpaan nivelkierukkaan ohjaten omalta osaltaan tämän liikettä. Näin yksi tai kaikki mainituista rakenteista voivat kyseisen faskian kautta häiritä nivelkierukan liikettä, johtaen esim. polven lukkiutumiseen. Niinpä polven nivelkierukkaan voidaan myös vaikuttaa päältä päin, tässä esimerkissä kyseisten lihasten tai faskian kautta. Myös nivelkapseleille on omat ART-tekniikkansa.

JÄNTEET

Jänneongelmat voivat syntyä useista eri syistä, kuten liiallisesta tai liian nopeasti lisätystä rasituksesta yhdistettynä virheelliseen nivelten toimintaan (biomekaniikkaan). Jänneongelmat jaetaan ympäristökudoksen ongelmiin, rappeutumaan ja repeämään. Riippumatta syntysyystä, jänteen kroonisille ympäristökudoksen vammoille (peritendiniitti) tyypillisiä muutoksia ovat jänteen ympärillä olevan jännetupen tai kalvorakenteiden paksuuntuminen, arpeutuminen ja kiinnikemuodostus, mikä häiritsee jänteen liukumista jännetupessa tai sitä vastaavassa rakenteessa. Esim. akillesjänteen osalta haitallisia muutoksia voi esiintyä myös muissa ympärillä olevissa kudoksissa kuten rasvassa ja verisuonissa. Kroonistuneessa tapauksessa oireet voivat poistua pitkän kuntoutuksen tai leikkauksen myötä, jossa kiinnikkeet poistetaan ja ympäristö puhdistetaan. Esim. akillesjänteen ympäristökudoksen ongelmassa leikkaus antaakin hyvän tuloksen n. 90 %:ssa tapauksista. Manuaalisella terapialla on sanansa sanottavana vielä ennen kirurgisen toimenpiteen harkitsemista. Jänteen ympäryskudoksen vaivoissa hankaava käsittely saattaa johtaa jänteen lisääntyneeseen ärtymiseen. ART antaa kuitenkin mahdollisuudet rikkoa kiinnikkeitä muutamilla yksittäisillä ”vedoilla” ja palauttaa liikkumisessa vaadittavan jänteen vapaan liikkeen. ART:stä on joissain tapauksissa apua, vaikka ongelma sijaitsisi itse jänteessä. Esim. fibroottista patellajännettä voidaan rikkoa eli olomuotoa normalisoida ART:n avulla. ART ei tietenkään estä muiden hoitomuotojen, kuten eksentrisen voimaharjoittelun käyttöä, joka on ensisijainen hoitomuoto jänteen rappeutumatyylisissä vaivoissa (tendinoosi).

HERMOT

Hermot ovat hyvin alttiita häiriintymään, mikäli niihin kohdistuu painetta, hankausta tai vetoa. Hermon verenkierto alkaa häiriintyä jo 8 %:n venytyksessä ja 15 %:n venytys riittää pysäyttämään hermon verenkierron kokonaan. Paineen esiintyessä verenkierron häiriintymiseen riittää yhteisvaikutuksen vuoksi vieläkin vähäisempi venytys. Hermot tulevat selkärangasta ulos juuriaukosta ja kulkevat tämän jälkeen ahtaissa paikoissa ollen alttiina pinteelle luitten urissa, lihasten välissä, sidekudoskanavissa, lävistäessään lihaksen ja faskian. Hermot ovat löysän sidekudoksen ympäröimänä ja normaalisti liukuvat vapaasti niveltä liikuttaessa. Esim. kainalon alueella olevassa sidekudoksisessa kanavassa (neurovascular sleeve) hermon tulee liikkua noin 1 cm olkapäätä loitontaessa. Liikkeen estyessä hermo ärtyy, jonka ilmenemismuotoja ovat kipu, puutuminen, pistely, tunnottomuus ja voimattomuus.

ART sisältää useita hermojen pinnepaikkoihin kohdistuvia hoitotekniikoita. Lisäksi ART:ssä yhdistetään pinnepaikan käsittely ja perinteisessä hermokudoksen mobilisoinnissa käytettävät liu´utukset. Näin hermo saadaan vapautettua pinteestä mahdollisimman tehokkaasti ja normaali toiminta palautettua. Michael Leahy korostaa hermon pinnepaikkojen hoitamista hyvien tulosten saamiseksi.

NIVELSITEET

Nivelsiteiden yleisin vauriotyyppi on venähdys tai repeämä, jolloin nivelestä tulee usein yliliikkuva. Myös nivelsiteet voivat muodostua fibroottisiksi ja lyhentyä, jolloin nivelen mekaniikka, verenkierto ja proprioseptiikka häiriintyvät. Nivelsiteet voivat myös tulla sidotuksi kiinnikkeillä viereisiin rakenteisiin, kuten hermoihin ja lihaksiin. Esim. ischiashermo voi joutua pinteeseen useissa eri paikoissa, kuten lantiossa esimerkiksi sacrotuberale nivelsiteen alueella, aiheuttaen säteilytyyppistä oiretta pakaraan. Vaikka ischiashermo ei kulje kyseisen nivelsiteen vierestä, näillä on usein yhteys, mikäli nivelside on fibroottinen ja lyhentynyt sekä kiinnittynyt sivulla olevaan faskiaan ja lihakseen.

Pakaran alueella ja alaraajassa tuntuvaa säteilykipua pidetään usein selkäperäisenä, jossa hermon arvellaan olevan puristuksessa hermojuuriaukon ja välilevyn tasolla. Näin voi toki olla ja tällöin selän hoidolla on mahdollista saada hyviä tuloksia. Joidenkin mielestä välilevyn roolia alaraajan säteilytyyppisissä vaivoissa korostetaan liikaa ja magneettikuvien tulkinnassa sorrutaan usein ylidiagnostisointiin. Ajatus ei ole vailla pohjaa, sillä eräässä tutkimuksessa ryhmälle (n=60) täysin terveitä keskimäärin 35-vuotiaita miehiä tehtiin selkärangan magneettikuvaus, joista 40 %:lla todettiin välilevyn pullistuma (protruusio). Joka tapauksessa hermot voivat joutua pinteeseen useissa eri paikoissa kauempana selkärangasta ja aiheuttaa ääreisosissa säteilytyylistä oireilua. Mm. kivun hoidosta, luisten rakenteiden käsittelystä, tukipohjallisista sekä harjoittelusta voi olla apua, mutta nopeita ja pysyviä tuloksia saadaan tässä esimerkissä sacrotuberale nivelsiteen käsittelyllä ART-tekniikalla, jolloin tilanne voi parantua merkittävästi jo yhden tai kahden käynnin jälkeen.

ART URHEILUSSA

Urheiluvammoja voidaan ennaltaehkäistä useilla eri tavoilla, kuten huolehtimalla lihastasapainosta, lisäämällä harjoittelua riittävän nousujohteisesti, suorittamalla riittävä alkuverryttely jne. Käytännössä kilpaurheiluun liittyvä intensiivinen harjoittelu, suuret kuormat, suuret toistomäärät, repivät lajit, tekniikkavirheet, kontaktit jne. voivat kuitenkin aiheuttaa urheiluvammoja ja edelleen näihin liittyviä urheilua haittaavia muutoksia pehmytkudoksiin. Urheiluvammoista 10—30 % kohdistuu lihaksiin. Tyypillisiä kroonisesti oireilevien lihasten leikkauslöydöksiä ovat paksuuntuneet lihaskalvot ja kiinnikkeet, jotka sitovat mm. hermoja aiheuttaen liikkeen hidastumista ja voimattomuutta sekä nivelen liikerajoitusta ja kiputuntemuksia etenkin nivelen ääriasennossa. Urheilijat ovat vähentäneet ennen urheilusuoritusta erityisesti runsasta ja pitkäkestoista venyttelyä, koska käytännön kokemukset ja tutkimustulokset ovat osoittaneet tämänkaltaisen venyttelyn alentavan joksikin aikaa suorituskykyä. Arpikudoksen ja kiinnikkeiden haitatessa suorituskyky heikkenee ja loukkaantumisriski kasvaa, minkä vuoksi asialle on kuitenkin syytä tehdä jotain.

ART on ikään kuin dynaamista venyttelyä, jossa vaikutus voidaan kohdistaa omatoimista venyttelyä tarkemmin itse ongelmakohtaan. ART soveltuu hyvin toteutettavaksi myös kilpailuolosuhteissa, sillä lihasta ei käsitellä muokkaavalla, sitä väsyttävällä tavalla. Hoitomenetelmä on laajasti käytössä Pohjois-Amerikan ammattilaissarjoissa (NHL, NFL, NBA) ja Ironman teräsmieskilpailussa, johon sisältyy myös koulutustoimintaa. ART on otettu hyvin vastaan urheilupiireissä ja koulutukseen osallistuukin nykyään mm. eri maiden olympiajoukkueiden ja Englannin valioliigan terapeutteja.

ONKO ART:STA APUA?

Laadukkaiden tutkimusten puuttuessa vaikuttavuuden arviointi nojautuu lähinnä käytännön kokemuksiin. Tutkimuksista voidaan nostaa esiin esim. Hopperin ym. 2005 tekemä tutkimus, jossa selvitettiin dynaamisen ja perinteisen pehmytkudoskäsittelyn vaikutusta hamstring -lihasten kireyteen. Tutkimuksessa 45 tervettä miestä satunnaistettiin kontrolliryhmään, klassisesti hierottujen ryhmään ja dynaamisesti käsiteltyjen ryhmään. Jälkimmäisessä ryhmässä liikkuvuus parani merkittävästi toisin kuin muissa ryhmissä.

ART:llä ei voida parantaa kaikkia vaivoja, mutta se on kokeilemisen arvoinen hoitomenetelmä etenkin kroonisissa pehmytkudosvaivoissa, kun on syytä olettaa arpikudoksen ja kiinnikkeiden olevan selvästi liittyneenä TULE-ongelmaan. Käytännössä lihasvoima- ja liikkuvuustestauksilla ennen ja jälkeen ART:n suorittamista voidaan osoittaa, että parhaimmillaan pari, kolme ART ”vetoa” voi lisätä selvästi voimaa ja parantaa nivelen liikkuvuutta. Pehmytkudosperäisissä vaivoissa aktiivisen käsittelyn etu tulee kokemukseni mukaan esille erityisesti silloin, kun ongelmana ovat nivelen liikelaajuuden viimeiset asteet. ART-terapeutteja on maailmanlaajuisesti yli 13 000, joista valtaosa on kouluttautunut Pohjois-Amerikassa ja työskentelee siellä. Hoitotulokset ovat kannustaneet yrityksiä ”rapakon” toisella puolella ottamaan ART:n mukaan osaksi työterveyshuoltoa. ART on ideologialtaan koululääketieteeseen perustuva hoitomuoto, jota arvostetaan myös lääkärien keskuudessa. Nyt koulutustoiminta on vilkastumassa myös Euroopassa.

KIRJALLISUUTTA JA LINKKEJÄ

• ART kotisivut
• ART kursseja Euroopassa
• Release Your Pain: Resolving Repetitive Strain Injuries with Active Release Techniques Abelson B; Abelson K; North atlantic books. 2005
• Characterization of fibroblast mitogens and chemoattractants produced by endothelial cells exposed to hypoxia
  Dawes KE, Peacock AJ. American Journal of Respiratory Cell & Molecular Biology 1994;10:552Ð559.
• Low oxygen stimulates proliferation of fibroblasts seeded as single cells
  Falanga V & Kirsner R. Journal of Cellular Physiology Volume 154, Issue 3, pages 506—510, March 1993
• Dynamic soft tissue mobilisation increases hamstring flexibility in healthy male subjects
  D Hopper, S Deacon, S Das, A Jain, D Riddell, T Hall, K Briffa British Journal of Sports Medicine 2005;39:594—598
• The conservative treatment of Trigger thumb using Graston Techniques and Active Release Techniques
  Howitt S, Wong J, Zabukovec S.
  J Can Chiropr Assoc. 2006 Dec;50(4):249—54.
• Clinical Neurodynamics. A New System of Neuromusculoskeletal Treatment
  Shacklock M; Butterworth-Heinemann 2005